2014年，公立医院改革成果不少，但难题似乎更多。2015年就要来了，回望2014年，我们就来梳理一下公立医院改革的进展和绕不过的难题有哪些。同时，我们还请专家学者，说说他们心目中2015年医改和卫生计生领域的政策热点是什么，并做一些分析和展望。
就这样，让我们告别难忘的2014年，迎接值得期待的2015年。
期待定出公立医院规模标准
在公立医院规划布局调整方面，2014年，国家卫生计生委出台了《关于控制公立医院规模过快扩张的紧急通知》、《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015-2020年）》，首次提到“对超出规模标准的公立医院，要采取综合措施，逐步压缩床位，并选择部分单体规模过大的国家卫生计生委预算管理医院和公立医院改革试点城市的公立医院开展拆分试点”。
然而，规模标准是什么？公立医院到底应该多大合适？等等，并没有答案。现今，有人提出800张，也有人认为1000张，还有院长觉得大型医院在3000张~4000张之间，效率最高。这些数字哪里来的？
事实上，很多来自于个人的经验或者一些简单的测算，缺乏严谨科学的论证。正如中国卫生经济学会卫生经济理论与政策专业委员会一位陈姓委员指出，限制大医院扩张说了多少年，可基本的判别标准没有，基本的处置抓手没有。医院评审标准等也都是只设下线，鲜有封顶，有些粗糙。
更让人担心的是，现今不少公立医院打着“改革”旗号、“帮扶”旗号，聚拢一批基层医疗机构。但这些举动在一些人看来更像为了自身利益而无限制扩张的“跑马圈地”。江苏省淮安市第一人民医院院长孙晓阳曾无奈地说，省级以上大医院借医改之势，突破院墙，纷纷抢滩省级以下城市和县区的医疗市场，改变了地级城市医疗市场格局，挤压了地市级医院的市场份额。大家争来争去，说白了，还不是为了一个字——“利”。
期待薪酬改革尽早破题
据了解，在建立适应医疗行业特点的人事薪酬制度方面，除了各省市卫生行政部门、各级医疗机构在进行个案探索外，国家卫生计生委相关部门也正在紧锣密鼓地调研、收集资料，不仅委托各高校、专家开展调研，也委托8个省市进行相关调研。另有消息称，人社、财政等部门也在进行相关研究。从这些密集行动中，应该能体会到建立适应医疗行业特点薪酬制度的迫切程度。
具体到个案方面，上海市在薪酬改革上走在了前面。2015年将开始试点薪酬改革。将考虑行业特点、现实基础等因素，核定薪酬水平；根据标化工作总量、人员成本、服务绩效考核结果，核定可分配总额；转变按收入提取分配的方式，依据服务数量、质量、效果等综合考核结果，实行绩效考核分配。但是，医疗行业特点究竟是什么、如何建立符合行业特点的薪酬制度等问题，目前并没有统一的权威说法。更何况要建立科学合理的薪酬制度，还面临诸多需要解决的实际难题。
近日在北京协和医学院召开的一次座谈会上，针对人事薪酬改革，大家集体发问：国务院参事室特约研究员秦小明提问，公立医院改革到底在不在事业单位改革之列？国家卫生计生委基层司刘立群处长提问，激励约束的核心是钱的问题，但是钱从哪里来？医生、护士、科研人员、医技人员等是不是应该有不同的激励约束机制？北京市发改委梁洁也提出了自己的疑问，对医疗机构的激励是什么样的？用什么养医？中华医学会党委书记饶克勤继续发问，医生是个什么样的人？目前我们的体制和机制在鼓励医生做经济人，而弱化其社会人的属性。我们应该有一个契约来保证医生做一个社会人，等等。这些问题不厘清，薪酬改革怎么改？
哈佛大学卫生经济学教授萧庆伦在接受媒体采访时坦言，目前公立医院改革推行难，是因为在中国，资深医生和大医院院长是一个很强势的利益团体，他们不愿意改革。人事薪酬改革更是涉及深层次的利益关系，要想改革成功必须有壮士断腕的决心。
期待分级诊疗有具体顶层设计
分级诊疗是2014年的医改热词。11月，甘肃省印发《甘肃省分级诊疗工作实施方案》，2015年起施行；10月，湖北省出台《关于湖北省分级诊疗试点工作的指导意见》，并制定了首批12个专科113种常见疾病的分级诊疗指南；9月，四川省出台《关于建立完善分级诊疗制度的意见》，10月起全面实施；8月，浙江省发布《浙江省分级诊疗试点工作实施方案》、《浙江省分级诊疗服务规范（试行）》同时发布，等等。
在2015年的改革蓝图中，上海和北京都将分级诊疗作为重点工作来做。据了解，明年，上海市社区卫生服务被置于整个医疗卫生服务体系的核心，市民签约家庭医生后，不仅身体健康将得到定期评估，转诊上级医院还会得到预约优先等倾斜政策，医保费用的使用管理也将逐步交由家庭医生负责；北京市医管局改革发展处处长刘伟向媒体透露，北京正在做医院总体规划，要求各大医院找准发展定位，下一步应逐步减少、剥离大医院的非核心业务，逐步向核心业务转移，以疏解首都城市中心区功能为要求。
然而，看似繁荣的分级诊疗改革背后，却隐藏着很多无奈。有媒体报道了这样一组数据：全国三级医院出院人数同比增长17.5%，而社区、乡镇等基层医疗机构同比下降1.9%。这一升一降，说明城市大医院看病难有加剧的趋势。为此，北京医改办主任韩晓芳明确表示，人财物等资源的错配使得分诊医疗难以落地，而背后的原因则是分级诊疗缺乏清晰具体的顶层设计。
好消息是“国家卫生计生委将在近期出台分级诊疗方面的相关文件”，国家卫生计生委医政医管局医疗资源处处长焦雅辉在12月26日召开的“中国卫生发展论坛分级诊疗体系建设专题研讨会”上如此介绍。
期待多点执业不再是概念
多点执业虽然说的是医生，但在公立医院占绝对数量、优质医疗资源集聚公立医院的当下，多点执业与公立医院改革紧密相连。所以一提多点执业阻力在哪，医生们的回答大多是“院长不同意”。
事实上，在目前医生仍然是单位人的情况下，院长也很无奈。北京大学第一医院院长刘玉村曾说，如果所在公立医院没给员工提供足够的报酬，员工自己有地方赚取一定的回报，而且是通过自己的服务和劳动，这是应该鼓励的。但是话又说回来了，多点执业给公立医院带来的影响也是显而易见的，病源流失、医务人员超负荷劳作、医疗风险等等。这些谁来承担？浙江省卫生计生委医政处处长王桢曾向媒体透露，多点执业的突破口在公立医院综合改革上。多点执业依旧建立在医生身份管理的基础上，没有妥善处理好医生的身份管理及相应福利，医生不可能获得自由，政策自然不会激发热情。
然而，人事制度不是说破就能破的，所以说就算在管理上尝试医管分工合制的清华长庚医院，也无法跳脱开来，其医务人员也是纳入事业单位编制的。多点执业要想真正落地，还需要解决诸如怎么上医疗责任险等相关问题。
期待理清一些基本问题
北京市卫生计生委副主任雷海潮在中国卫生经济学会第十七次会议上指出，目前改革中一些基本问题不清晰，是公立医院改革步履蹒跚的重要原因。如公立医院与社会医疗保险制度之间是什么关系？公立医院与私立医院是什么关系？我们在国外一些国家进行调研，问他们如何促进公立医疗机构和私立医疗机构之间竞争时，得到的答案几乎是一致的，那就是没有竞争，二者是互补的关系。而现在国内流行的一些观点却是发展社会办医，促进其与公立医院的竞争。
在雷海潮看来，卫生领域只有两种有效制度：前苏联的国民卫生服务制度和德国的社会医疗保险制度。在我国，两种制度叠加在一起用，但是我们却没有问过自己能否驾驭他们，两种制度之间的关系是什么？复旦大学郝模教授则提出，最令人疑惑及担忧的问题是对什么叫医改说不清楚。不同的人包括不同的政府部门，竟然有着截然不同的定义。医改甚至成了一个可以被自由定义、模糊不清的概念。北京大学教授李玲认为，目前要解决三个问题：一是回答医疗卫生制度的模式是什么？如果我们连楼的形状都不知道是什么样子，就开始装修，那不是瞎折腾吗？二是建立有力的监督管理体制。三是整合筹资体系。
2015年，理论界的专家或许可以帮大家理清公立医院改革中涉及的一些基本概念，在调查研究和理论探索中发挥社会智库的作用，提出符合国情的建议，形成分析透彻的改革建议文本。
我们期待着。